Anamnez

Tıp hukuku bağlamında anamnez, hastanın sağlık durumu ile ilgili şikayetlerini, geçmiş hastalık öyküsünü ve sağlık hizmeti alma gereksinimlerini hekime bizzat aktararak tedavi sürecine aktif biçimde katıldığı bir aşamadır. Bu yönüyle, anamnez kavramı, hastanın tıbbi geçmişine dair anlatımı olarak özetlenebilir. Yunanca kökeni “anamnesis” olan kavram, bir olayın hatırlanışı ya da geçmişin zihinde canlanması anlamına gelmekte olup, tıbbi terminolojideki karşılığıyla da örtüşmektedir. Teşhis sürecinin anamnezle başladığı dikkate alındığında, hekimin sır saklama yükümlülüğünün de bu evrede başladığı kabul edilmektedir. Ayrıca, hekimin hastasına karşı özen yükümlülüğü kapsamında, anamnez alma görevini ihmal etmesi veya bu işlemi eksik gerçekleştirmesi, yanlış teşhise yol açabileceğinden, tıbbi standartlara aykırı davranış olarak değerlendirilmekte ve hekim kusuru sayılabilmektedir.

Aydınlatılmış Onam

Aydınlatılmış onam, bireyin sağlık alanındaki herhangi bir müdahaleye bilinçli ve özgür iradesiyle onay vermesi esasına dayanır ve bu ilke, İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 5. maddesinde açıkça düzenlenmiştir. Türk hukuk sisteminde ise bu ilke, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 15. maddesinde ayrıntılı biçimde açıklanmıştır. Buna göre, hasta; hastalığın seyri, tedavi yöntemleri, bu yöntemlerin olası riskleri ve faydaları, tedaviye alternatif seçenekler, kullanılacak ilaçların özellikleri ve sağlık durumunu etkileyebilecek yaşam tarzı önerileri hakkında kapsamlı şekilde bilgilendirilmelidir. Aynı zamanda hekimin, bu bilgilendirmeyi hastanın sosyo-kültürel ve psikolojik yapısına uygun biçimde gerçekleştirmesi gerektiği, Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 26. maddesinde ifade edilmektedir. Bu madde, hastanın verdiği onamı dilediği zaman geri alabileceğini de vurgulamaktadır. Her ne kadar onamın sözlü ya da yazılı alınması yönünde kesin bir yasal zorunluluk bulunmasa da, uygulamada hem hekim açısından hukuki koruma sağlamak hem de hasta açısından risklerin daha iyi anlaşılmasını temin etmek amacıyla yazılı onamın tercih edilmesi gerektiği belirtilmektedir. Sonuç olarak, aydınlatılmış onam; hastaya uygulanacak tıbbi müdahalelerin riskleri, faydaları ve alternatifleri hakkında yeterli bilgi verilmesinin ardından, hastanın bu müdahalelere açık bir şekilde ve gönüllü olarak onay vermesidir.

Endikasyon

Anayasa’nın 17. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan düzenlemeye göre, bireyin vücut bütünlüğüne yalnızca tıbbi zorunluluk ya da kanunda öngörülen haller çerçevesinde müdahalede bulunulabileceği açıkça belirtilmiştir. Bu anayasal sınır doğrultusunda, sağlık hukuku açısından tıbbi zorunluluk hali, endikasyon kavramı ile karşılanmaktadır. Endikasyon, hekimin belirli bir tıbbi müdahaleyi gerçekleştirmesini gerekli kılan durumlar bütününü ifade eder ve tıbbi müdahalenin hukuki ve mesleki dayanağını oluşturur. Bu bağlamda endikasyon, bir hastaya yönelik müdahalenin hem yarar hem de risk yönünden değerlendirilerek uygulanabilir olup olmadığının belirlenmesinde esas alınan klinik gerekçedir.

Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 12. maddesi de bu gerekliliği destekler nitelikte olup, teşhis, tedavi ya da koruma amacı taşımayan, bireyin yaşamını veya bedensel bütünlüğünü tehlikeye sokabilecek ya da onun fiziksel veya zihinsel direncini azaltabilecek her türlü müdahaleyi yasaklamaktadır. Bu hüküm, endikasyonun yalnızca tıbbi açıdan değil, hukuki olarak da müdahalenin ön koşulu olduğunu ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, hastaya yönelik tıbbi bir müdahalenin meşru kabul edilebilmesi için, mutlaka tedaviyi haklı kılacak nitelikte bir hastalık ya da bu hastalığa işaret eden bir belirti bulunmalıdır.

Öte yandan, endikasyon her zaman doğrudan bir hastalık veya semptom varlığına dayanmak zorunda değildir. Uygulamada, bu kavram farklı türlerde de karşımıza çıkmakta olup, sosyal endikasyon ve psikolojik endikasyon şeklinde iki ayrı kategoriye ayrılmaktadır. Sosyal endikasyon kapsamında bireyin veya toplumun kültürel beklentileri doğrultusunda yapılan tıbbi müdahaleler yer alırken; psikolojik endikasyon, kişinin ruhsal ihtiyaçları temelinde yapılan tıbbi uygulamaları kapsamaktadır. Örneğin, dini veya kültürel nedenlerle yapılan sünnet işlemleri sosyal endikasyon kapsamında değerlendirilirken; estetik cerrahi, isteğe bağlı sezaryen veya kısırlaştırma gibi işlemler ise psikolojik endikasyon çerçevesinde ele alınmaktadır. Bu tür durumlarda fizyolojik bir hastalık bulunmasa da, bireyin bedensel veya ruhsal bütünlüğü açısından belirli bir müdahaleye ihtiyaç duyulması, endikasyonun oluştuğu anlamına gelir.

Komplikasyon

Komplikasyon, tıbbi müdahale sürecinde hekim tarafından gerekli tüm önlemler alınmış ve tıp biliminin gereklerine uygun hareket edilmiş olsa dahi, önceden öngörülemeyen ya da öngörülse bile engellenmesi mümkün olmayan istenmeyen sonuçlar şeklinde tanımlanmaktadır. Bu bağlamda komplikasyonlar, tıbbî uygulamanın doğasında yer alan ve kaçınılması her zaman mümkün olmayan, dolayısıyla hukuken kabul edilebilir riskler arasında değerlendirilmektedir. Dünya Tabipler Birliği’nin 1992 tarihli 44. Genel Kurulu’nda kabul edilen bildirinin 2. maddesinin “b” bendinde de komplikasyon, bilgi eksikliği veya yetersiz beceriyle ilişkilendirilebilecek istenmeyen bir sonuç olarak değil; tıbbi müdahale esnasında ortaya çıkabilen öngörülemez durumlar olarak tanımlanmıştır.

Yargı kararlarında da benzer bir yaklaşım benimsenmiş olup, hekimin komplikasyon nedeniyle sorumlu tutulabilmesi için birtakım koşulların oluşması gerektiği belirtilmektedir. Bu çerçevede, komplikasyon; tıbbi müdahale sırasında ortaya çıkan, hekim tarafından önceden tahmin edilmesi mümkün olmayan ya da müdahale edilse dahi tamamen engellenemeyen bir durum olarak tanımlanmakta; hekimin özen yükümlülüğünü yerine getirmiş, tıbbi standartlara uygun davranmış ve mesleki bilgi ve tecrübeye uygun hareket etmiş olması durumunda, ortaya çıkan olumsuz sonuçlardan hukuki sorumluluğu bulunmayacağı kabul edilmektedir.

Bu anlayışın temel dayanaklarından biri, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 13. maddesinde yer almaktadır. Anılan düzenlemeye göre, hekim teşhis ve tedavi sürecinde bilimsel gerekliliklere uygun şekilde hareket etmekle yükümlüdür; ancak, bu çabalarının mutlak anlamda tedaviyle sonuçlanmaması durumunda etik açıdan sorumlu tutulamayacağı açıkça ifade edilmiştir. Dolayısıyla, komplikasyon sonucu ortaya çıkan neticeler, hekimin ihmali veya kusuruna dayanmadığı sürece, cezai sorumluluğunun doğmasına sebep teşkil etmez. Nitekim uluslararası literatürde de benzer biçimde, hekimin gerekli tüm dikkat ve özeni göstermesi halinde komplikasyonların tıbbi müdahalenin doğal sonuçlarından biri olduğu ve bu nedenle kusur olarak değerlendirilemeyeceği yönünde genel bir kabul bulunmaktadır.

Tıbbi Malpraktis

Tıbbi malpraktis, sağlık mesleği mensuplarının kabul görmüş tıbbi standartlara aykırı biçimde gerçekleştirdikleri eylem ya da ihmaller sonucu, hastada zarar veya ölüm meydana gelmesi durumunu ifade eden mesleki sorumluluk türüdür. Bu kavram, tıpta yanlış uygulama, hatalı tedavi ya da tıbbi hata gibi çeşitli terimlerle de tanımlanmakta olup, temelinde hekimin, mesleki bilgi ve beceri yeterliliği ya da özen yükümlülüğü kapsamında belirlenen standartlardan sapması yatmaktadır. Öğreti ve uygulamada, hekimin teşhis ya da tedavi sürecindeki kusurlu davranışlarının, ihmallerinin ya da yetkinlik eksikliklerinin hasta açısından zarar doğurması halinde tıbbi malpraktis oluştuğu kabul edilmektedir.

Uluslararası düzeyde Dünya Tabipler Birliği tarafından 1992 yılında kabul edilen bildiride de benzer bir yaklaşım benimsenmiş; tıbbi malpraktis, hekimin tedavi sürecinde gerekli standart uygulamayı yapmaması, beceri yetersizliği ya da hastaya gerekli müdahaleyi sağlamaması sonucu ortaya çıkan zarar şeklinde tanımlanmıştır. Türkiye’de ise Türk Tabipler Birliği’nin Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nda yer alan 13. maddede malpraktis, hekimin bilgisizliği, deneyimsizliği ya da ilgisizliği sebebiyle hastanın zarar görmesi olarak ifade edilmektedir. Bu düzenleme, hekimin yalnızca fiziksel müdahalesini değil, aynı zamanda bilgi eksikliği ve mesleki özen yükümlülüğüne aykırı davranışlarını da kapsamaktadır.

Bununla birlikte, tıbbi malpraktis kavramına ilişkin çeşitli tanımlar bulunmasına karşın, pozitif hukukta bu kavramın henüz yasal bir çerçeveye kavuşturulmadığı görülmektedir. Her ne kadar 17.07.2020 tarihli ve 1162 sayılı “Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk” başlıklı kanun teklifi ile malpraktis, sağlık personelinin kasıt, kusur veya ihmal sonucu standart uygulamayı yerine getirmemesi, eksik ya da hatalı teşhis veya tedavi gerçekleştirmesi ya da hiç tedavi uygulamaması neticesinde meydana gelen zararlar olarak tanımlanmışsa da, söz konusu teklifin yasalaşmaması sebebiyle bu tanım hukuk sistemimizde yürürlüğe girmemiştir.

Teşhis ve Tedavi

Teşhis, bir bireyde mevcut olduğu düşünülen fiziksel ya da ruhsal sağlık sorunlarının tespit edilmesi amacıyla, tıp biliminin kurallarına uygun olarak yürütülen inceleme sürecidir. Bu süreçte, hastanın şikayetleri ve tıbbi geçmişi (anamnez), klinik muayene bulguları ile laboratuvar, görüntüleme ve konsültasyon sonuçları birlikte değerlendirilerek, söz konusu belirtilerin hangi hastalığa işaret ettiği ortaya konmaya çalışılır. Tanım itibarıyla teşhis; hastalığın tanınması, mevcut rahatsızlığın niteliğinin anlaşılması ve kaynağının belirlenmesini hedefleyen, sistematik bir tıbbi faaliyet olarak kabul edilmektedir. Bu kavram, etimolojik olarak Yunanca “diagnosis” teriminden türemiş olup, “belirtiler yoluyla hastalığı tanımlama” anlamına gelmektedir.

Teşhis süreci, genellikle hastanın anamnezinin alınmasıyla başlar ve bu aşamayı takip eden muayene ve tanı yöntemleri arasında; laboratuvar testleri, radyolojik görüntüleme teknikleri (örneğin ultrason, MR), fiziksel muayene ve gerektiğinde uzman görüşü alınması amacıyla yapılan konsültasyon yer almaktadır. Bu yönüyle teşhis, hekimin tıbbi müdahaleye fiilen başladığı ilk aşamadır ve hastaya yönelik sorumluluğun da bu noktada başladığı kabul edilmektedir.

Teşhisin ardından gelen tedavi süreci ise, hastada tespit edilen rahatsızlığın tamamen ortadan kaldırılmasını ya da ilerlemesinin engellenmesini hedefleyen müdahaleleri kapsar. Tedavi; sadece iyileştirme amacını değil, aynı zamanda hastalığın seyrini yavaşlatma, semptomları hafifletme, hastanın yaşam kalitesini artırma veya acılarını azaltma gibi amaçları da bünyesinde barındırır. Tıbbi müdahalelerin en temel amacı olan tedavi süreci, hastalığın türü ve seyri doğrultusunda ilaçla, cerrahi yöntemlerle ya da psikolojik destekle gerçekleştirilebilir.

Tıbbi Standart

Tıbbi standart, tıbbi müdahalelerin yürütülmesinde esas alınan bilimsel bilgi ve uygulama düzeyini ifade eden, hekimin mesleki faaliyetlerini yürütürken ulaşması gereken kalite seviyesi olarak tanımlanabilir. Bu kavram, Latince lex artis ifadesiyle özdeşleşmiş olup, hekimin belirli bir uzmanlık alanındaki ortalama bilgi birikimi ve teknik yetkinlik düzeyiyle gerçekleştirdiği müdahalenin kıyaslanması esasına dayanır. Aynı zamanda tıbbi standart, tıp camiasında kabul görmüş, güncel ve bilimsel yöntemlerle doğrulanmış uygulamalar bütünü olarak da anlaşılmaktadır.

Tıbbi standart kavramı yalnızca öğretide değil, hukuki metinlerde de yer bulmuştur. İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 4. maddesi, tıbbi müdahalelerin mesleki yükümlülüklere ve standartlara uygun biçimde gerçekleştirilmesi gerektiğini açıkça ortaya koymuştur. Benzer bir yaklaşım, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi’nin 13. maddesinde “ilmî icaplara uygun teşhis ve tedavi” vurgusuyla ifade edilirken; Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 5. maddesi ise hekimin insan onurunu gözetme ve mesleki gelişmeleri yakından takip etme yükümlülüğü çerçevesinde, tıbbi standardın sürekli güncel tutulması gerektiğine dikkat çekmektedir. Ancak bu yükümlülüğün sınırları, Almanya’da verilen bir kararda olduğu gibi, hekimin her uluslararası gelişmeyi takip etme zorunluluğu bulunmadığı şeklinde daraltılabilmektedir.

Hasta Hakları Yönetmeliği de tıbbi standardı hasta açısından bir hak olarak tanımlamakta; hastaların modern tıbbın imkânlarına uygun biçimde teşhis, tedavi ve bakım hizmeti alma hakkına sahip olduklarını belirtmektedir. Ayrıca, 17.07.2020 tarihli 1162 sayılı “Tıbbi Hizmetlerin Kötü Uygulanmasından Doğan Sorumluluk” başlıklı kanun teklifinde, tıbbi standartlar “bilimsel olarak kabul edilmiş tıbbi kurallara uygunluk” olarak tanımlanmış, ancak teklif yasalaşmadığı için pozitif hukukta bağlayıcılık kazanmamıştır.

Yargıtay kararlarında da tıbbi standart, hekimin uyguladığı yöntemlerin, bilimsel olarak doğruluğu ispatlanmış, denenmiş ve genel kabul gören kurallara uygun olup olmadığının denetiminde kullanılmaktadır. Nitekim, bir kararda, tıbbi standarda aykırı davranışın komplikasyon olarak değerlendirilemeyeceği, tıp bilimiyle uyumlu müdahale olmadıkça ortaya çıkan zararın hekimin kusuruyla bağlantılı sayılacağı belirtilmiş; hekimin gerekli tetkikleri yapmaması ve tedavi yöntemini yeniden değerlendirmemesi nedeniyle bilinçli taksirle sorumlu tutulduğu ifade edilmiştir.

Tıbbi standardın somut olay bazında belirlenmesi gerektiği, bu bağlamda hekimin görev yaptığı yerin tıbbi imkânları ile ülkenin genel tıbbi gelişmişlik düzeyinin göz önünde bulundurulması gerektiği vurgulanmaktadır. Örneğin, bir sağlık ocağı hekimi ile üniversite hastanesinde görevli bir hekimin sahip olduğu teknik donanım farkı, müdahalenin değerlendirilmesinde dikkate alınmalıdır. Bu durum, tıbbi standardın evrensel değil, duruma ve yere bağlı olarak şekillendiği anlamına gelmektedir.

Tıbbi standart değerlendirmesinde hem objektif hem de subjektif kriterler dikkate alınmaktadır. Objektif değerlendirme, ortalama bir hekimin göstermesi gereken özen ve dikkat ile ölçülürken; subjektif değerlendirmede hekimin bilgi düzeyi, mesleki tecrübesi ve uzmanlık seviyesi dikkate alınmaktadır. Öğretide kabul gören görüşe göre, müdahaleyi gerçekleştiren hekimin unvanı da dikkate alınarak, profesör düzeyindeki bir hekimin davranışı profesör düzeyindeki meslektaşlarıyla kıyaslanmalı, aynı şekilde bir asistanın sorumluluğu da kendi seviyesindeki hekimlerle karşılaştırılmalıdır. Ancak hasta, uzman bir hekime sevk edilebilecek durumdayken bu yapılmadan müdahalede bulunulmuşsa, bu takdirde ilgili branş uzmanının standartları esas alınmalıdır.

Komplikasyon ve Tıbbi Malpraktis Ayrımı

Komplikasyon, tıbbi standartlara uygun şekilde gerçekleştirilen müdahalelere rağmen, hekimin tüm dikkat ve özen yükümlülüğünü yerine getirmesine karşın önlenemeyen ve öngörülemeyen istenmeyen sonuçlar olarak kabul edilmektedir. Bu niteliğiyle komplikasyon, tıbbi müdahalenin doğasında var olan ve belli ölçüde tolere edilen riskler arasında değerlendirilmekte; hekim kusuru bulunmadığı sürece bu durumdan doğan sonuçlar sorumluluğa yol açmamaktadır.

Tıbbi malpraktis ise, komplikasyondan farklı olarak, hekimin mesleki özen yükümlülüğünü yerine getirmemesi, gerekli dikkat ve bilgi seviyesini sağlayamaması ya da kabul edilen tıbbi standartların altında veya üzerinde davranması sonucu ortaya çıkan tıbbi uygulama hatasıdır. Bu hata, hekimin aktif kusurlu bir davranışta bulunmasıyla oluşabileceği gibi, gerekli bir müdahaleyi ihmal etmesi sonucunda da meydana gelebilir. Hangi biçimde gerçekleşirse gerçekleşsin, bu iki farklı davranış arasında sorumluluğun doğumu bakımından bir ayrım bulunmamaktadır.

Komplikasyon ile malpraktis arasındaki temel fark; teşhis, tedavi ve tedavi sonrası bakım süreçlerinde hekimin mesleki özen yükümlülüğünü yerine getirip getirmediğinin ve tıbbi standartlara uygun hareket edip etmediğinin değerlendirilmesidir. Müdahale, tüm aşamalarıyla tıbbi ilkelere ve özen gereklerine uygun biçimde gerçekleştirilmişse ve buna rağmen istenmeyen bir sonuç ortaya çıkmışsa, bu sonuç komplikasyon olarak değerlendirilir. Buna karşılık, müdahale sürecinde standartlardan sapılmış veya gerekli özen gösterilmemişse ve bu nedenle bir zarar meydana gelmişse, ortaya çıkan durum tıbbi malpraktis kapsamında değerlendirilmelidir.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu, bu ayrımı net biçimde ortaya koymuş ve hekimin bilgisi, deneyimi veya ilgisizliği nedeniyle hastanın zarar görmesini tıbbi malpraktis; hekim her şeyi doğru yaptığı hâlde ortaya çıkan istenmeyen sonucu ise komplikasyon olarak tanımlamıştır. Ayrıca, bazı durumlar ilk aşamada komplikasyon gibi gözükse de, hekimin tedavi sonrası bakım yükümlülüğünü ihmal etmesi veya komplikasyonu yönetememesi sonucunda malpraktis niteliği kazanabilir.

Türk Tabipler Birliği Yüksek Onur Kurulu da komplikasyonun fark edilmemesi ve sürecin tıbbi standarda aykırı yönetilmesi hâlinde bu durumu tıbbi malpraktis olarak kabul etmekte; bu gibi durumlarda meslekten men cezası da dahil olmak üzere disiplin yaptırımları uygulamaktadır. Nitekim 2008–2012 yılları arasında verilen meslekten men cezalarının önemli bir kısmının gerekçesi, hekimin özen yükümlülüğünü ihlal etmesi sonucu hastaya kalıcı zarar vermesidir.

Uygulamada ise tıp ve hukuk çevreleri arasında bu ayrımın değerlendirilmesinde yaklaşım farklılıkları yaşanabilmektedir. Tıp mensupları, komplikasyonlara ilişkin istatistiksel sıklıkları dikkate alarak zararları çoğunlukla doğal risk kapsamında değerlendirirken; hukukçular, bu zararların hekimin kusuruyla bağlantılı olup olmadığını irdeleyerek olgusal bazda kusur değerlendirmesi yapılması gerektiğini savunmaktadır. Bu nedenle, her komplikasyon olayında sıklık oranlarına dayanarak sorumluluğu dışlamak mümkün değildir. Eğer komplikasyon oranları bilimsel sınırların üzerinde ise ya da komplikasyon riskine rağmen yeterli bilgilendirme yapılmamışsa, bu durum tıbbi malpraktis olarak nitelendirilebilir.

Bu ayrımın doğru yapılabilmesi ve kusur tespitinin sağlıklı şekilde gerçekleştirilebilmesi amacıyla bilirkişi raporları hayati öneme sahiptir. Yargıtay da, alınacak bilirkişi raporlarının yalnızca tıbbi bulguları değil, hekimin gerekli özeni gösterip göstermediğini, risklerin hastaya aktarılıp aktarılmadığını ve müdahalede herhangi bir hata veya ihmal bulunup bulunmadığını açıklayacak nitelikte olması gerektiğini vurgulamaktadır. Kusurun belirlenmesi sonucunda, tıbbi malpraktis kapsamında ceza sorumluluğu gündeme gelmekteyken; komplikasyonun varlığı hâlinde, ceza hukukunun kusur ilkesine dayalı yapısı gereği, hekimin sorumlu tutulması mümkün olmamaktadır.

Yargıtay Ceza Genel Kurulu’nun içtihadında da komplikasyon, hekim tarafından bilimsel kurallara uygun ve dikkatli bir müdahaleye rağmen ortaya çıkan, öngörülemeyen ve önlenemeyen bir durum olarak tanımlanmıştır. Bu bağlamda, kusursuz sorumluluk sistemini benimsemeyen ceza hukuku açısından, yalnızca komplikasyonun varlığı hekime ceza sorumluluğu yüklenmesi için yeterli değildir.